2022年9月29日19时左右，武汉昊华中建环保有限公司在生产作业时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，青山区bat365官网登录下载_365bet开户娱乐_365bet真人平台成立由区应急管理局、区公安分局、区总工会、白玉山街道办事处等单位组成的“9·29”事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生的主要经过、直接原因和间接原因，认定了事故的性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

武汉昊华中建环保有限公司（以下简称昊华中建公司）成立于2004年4月15日，注册地为武汉市青山区白玉山街星火村。

（二）事故调查有关情况

1.袁正启（死者），男，58岁，系昊华中建公司的聘用员工，双方签订有《劳动合同》，2022年3月入厂，主要从事清理作业，无正式安全教育培训记录。

2.事故发生地点为昊华中建公司成型车间，事故设备为翻转机，其控制装置由滁州安瑞汇龙电子有限公司生产制造。该设备工艺流程为翻转机将砖坯模型车从砖坯成型区移动至切割平板车区域，砖坯经翻转后落到切割平板车上，然后翻转机将砖坯模型车回转平移至砖坯成型区。按照操作规程，砖坯模型车内应涂刷脱模油防止粘模，但现场使用的是帆布，袁正启的工作职责是将翻转至切割平板车的砖坯上的隔离帆布揭下，再放回砖坯模型车。

3.事故发生点位于翻转机与轨道支撑立柱（由北向南第2根，立柱宽约为0.2米）间，该立柱1米高处有明显的血迹。翻转机回转运行时与轨道支撑立柱外侧形成约为0.08米夹缝（设备停机状态下，行人无法正常通行）。翻转机底部与地面高度约为1米，翻转机运行区域无防护围栏及相关连锁装置，翻转机操作台与现场事故发生点直线距离约5米。

二、事故发生经过及救援情况

2022年9月29日18时左右，操作工黄贤明和清理工袁正启等2人吃过晚饭后回到作业岗位，黄贤明负责操作翻转机，将砖坯翻转放在切割平板上后，袁正启从切割平板区域把砖坯上的帆布揭开、清理后再放回砖坯模型车内，每组工序完成时间约4分钟。2人作业1小时后，约19时，黄贤明在控制台操作翻转机回运时，袁正启违规进入翻转机运行区域，被回程中的翻转机挤压在翻转机与轨道支撑立柱之间，导致其胸部及颈部受伤。

事故发生后，现场人员立即将袁正启送往武钢二医院救治。19时46分，昊华中建公司将事故情况向白玉山街星火村报告，白玉山街办事处接到村委会报告后向区应急局和区bat365官网登录下载_365bet开户娱乐_365bet真人平台报告了事故情况。20时20分，袁正启经抢救无效死亡。

接到事故报告信息后，区公安分局、区应急局、白玉山街相关负责人第一时间赶赴现场处置，督促有关单位做好事故善后、舆情管控和整改工作。

10月18日，事故单位与死者家属达成赔偿协议并完成善后处理工作。

三、事故伤亡及经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约65万元。

四、事故原因

（一）直接原因

袁正启违规通过正在运行的翻转机区域，被回程过程中的翻转机挤压在翻转机与轨道支撑立柱之间受伤后死亡。

（二）间接原因

1.昊华中建公司安全生产主体责任未有效落实，安全防护措施不到位，翻转机运行区域无防护围栏及相关连锁装置；安全生产教育培训不到位，员工安全意识淡薄，对作业现场安全风险辨识不够；未落实操作规程要求，使用帆布代替涂刷脱模油；现场安全管理不到位，未对安全生产工作进行督促检查并及时消除安全隐患，在隐患整改验收前擅自开工。

2.昊华中建公司总经理兼实际控制人胡生祥未依法履行安全生产管理职责,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时消除生产安全事故隐患。

3.昊华中建公司生产厂长王汉斌督促员工履行公司规章制度和操作规程不到位，生产作业管理不到位。

4.白玉山街作为属地监管部门，督促企业落实安全生产主体责任力度不够，执法检查不严格且未形成闭环。

五、事故性质、责任分析及处理建议

经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规的规定，对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见：

（一）免予追究责任人员

袁正启违反操作规程，违规通过正在运行的翻转机区域，被回程过程中的翻转机挤压在翻转机与轨道支撑立柱之间受伤后死亡，对事故负有直接责任，因在事故中死亡，根据法律规定，免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.昊华中建公司对该事故的发生负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律和行政法规，由应急管理部门实施行政处罚。

2.昊华中建公司总经理兼实际控制人胡生祥未依法履行安全生产管理职责，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律和行政法规，由应急管理部门实施行政处罚。

（三）建议内部处理的人员

昊华中建公司生产厂长王汉斌未严格履行公司规章制度，建议企业按照内部管理规定进行处理，处理情况及时报区安委会办公室。

六、事故防范和整改措施

“9·29”一般机械伤害事故发生后，为吸取事故教训，强化安全生产工作，进一步落实安全生产主体责任，严防和杜绝类似生产安全事故再次发生，事故调查组提出以下防范措施：

一是要深刻吸取事故教训，强化施工岗位安全风险辨识，严格安全操作规程，严禁“三违”作业（违规作业、违反劳动纪律和违章指挥），抓实抓细安全生产工作。

二是要强化现场安全管理，加强安全检查巡查力度，落实高风险作业区域的安全管控措施，认真开展危险区域、重点部位、特种作业的安全隐患排查治理，强化现场各项安全防护措施，及时消除事故隐患。

三是要严格安全教育培训工作，落实“三级”安全教育制度，建立健全安全生产考核奖惩制度，加大违法违规违章行为的惩罚力度，提高作业人员的安全防护意识。

四是白玉山街要加强属地安全管理，配齐配强安全生产执法监管人员，依法依规开展属地监管执法，督促辖区生产经营单位落实安全生产主体责任，加强安全监督检查，及时发现并处理和报告各类安全隐患或违法行为。